惠民保是2020年在浙江、广东、江苏、山东、四川等部分地区出现的一款由地方医保部门参与的商业健康保险，2021年在各方面力量推动下开始引起社会的关注。2022年社会关注度和期望值继续升温，当年底，全国已有29个省市自治区的288个地级市实行了惠民保，被社会期望为“小医保”或“准社会医疗保险”，众多媒体、学者和相关利益方也都积极对之褒扬，认为是中国商业健康保险的创新，甚至是代表了未来的方向。
如果客观冷静分析，会发现各种观点多是单纯从民众福利的角度去看待，认为民众福利越高越好，少有考虑民众福利的成本来自何处、是否符合资源配置效率原则、是否符合经济学评价的原理；少有从商业保险产品的精算和可持续性原则、商业保险和社会保险的边界划分、中国社会医疗保险的发展等角度去分析；多数观点偏感性，少理性和法理分析。
本文对惠民保产品的起源和性质、发展现状、相关利益方、社会保险与商业保险的法理问题进行了分析，并预测惠民保未来发展方向。
惠民保产品的来源与性质
业界将深圳市的重特大疾病补充医疗保险作为全国首款惠民保产品。深圳重疾险的来源于2012年国务院发文要求各地建立的城乡居民大病保险制度，普遍的做法是从城乡居民医保中按照人均一定的额度切出一块资金，交给商业保险公司“按照保本微利”的原则，对年度医疗费用超过一定额度的患者给予二次补偿。2015年，深圳市人力与社会保障局在建立该重大疾病保险制度时，考虑到如果直接从社保基金中划拨费用，商业保险公司在业务中获取的经办费用，与相关保险法规定相悖，于是实行了政府背书并提供社会保险数据、允许参保者利用个人账户购买、商业保险公司独立设计和经办运营、政府公开招标采购的做法。
通过竞争，平安养老保险公司中标，2015和2016两个年度的保费都是年人均20元、2017和2018两年度的年人均保费为29元，2019年度调整为30元。2015-2019各年度的参保人数分别为486.7万人、505.2万人、624.48万人、706.36万人和750.12万人，制度的待遇设计包括住院费用二次补偿和重大疾病药物补偿两部分。
从运营情况看，各年度理赔支出均超过保费收入，2015和2016年度理赔支出与保费收入比值超过150%，2017年度该值在110%以内，2018和2019年度都超过120%。多数年度住院费用二次补偿占据了全部理赔支出的82-88%。很明显，政府站台的该重大疾病保险业务，对保险公司而言，明显亏损，但保险公司是否从其它的方面获得了期望的利益，尤其是长远的好处，不得而知。
无论是银保监会、保险行业协会还是国家医保局，在相关文件中对于惠民保产品属于商业健康保险的性质定位，都是明确无误的。惠民保产品的待遇设计参照了商业健康保险中的百万医疗险产品的一些特征，百万医疗产品根据参保者的年龄与健康风险差异，保费设计为几百元到一两千元，作为年期的短期健康险，年赔付额可以达到一百万到几百万元，各公司的产品大同小异，普遍设置的免赔额为1-2万元，也有不设免赔额或连续6年累计免赔额为1-2万元的产品。
百万医疗险产品从理论到实践，都属于一款比较成功的产品。后来各地兴起的惠民保产品基本都参照了深圳市重疾险和百万医疗险的做法，保费一般几十元到一百多元、赔付额多在100万元或者更高、将社会医疗保险报销后个人自付2-3万元作为免赔额。同时，政府通过为惠民保产品站台、共享社会医疗保险数据、允许参保者使用个人账户购买等方式参与其中，因为政府参与，所以往往规定了惠民保不能营利、不允许有年龄和健康状况方面的歧视等社会保险的特征[1]。
惠民保产品的发展现状
从2020年底全国开始出现了各类“惠民保”产品，后来银保监会将其命名为城市定制型商业健康保险，2021年在各方面力量的作用下，很快吸引了各方面的社会关注。
据有关机构统计，截至2021年12月31日，全国28省发行了177款惠民保产品，覆盖1.4亿人，参保保费约140亿元。其中，全国版的惠民保产品有31款，17个省发行了26款全省版的惠民保，59个产品支持使用社会医疗保险中的个人账户购买惠民保，44个地级市对惠民保产品支持一站式结算理赔。
截至2022年11月底，全国28省发行了223款惠民保产品，约1.23亿人次参保，保费收入约135亿元。其中81个惠民保项目128个地市的产品支持医保个账支付惠民保的保费，49个地级市对惠民保产品支持一站式结算理赔¹。
80个项目可以使用职工个人账户余额为自己和家人购买本地惠民保，人数最多可以达9人。80个惠民保项目累计参保人数近9000万人次，平均保费有所增长，保费超过100亿元，总保费占比超过80%。平均参保人数为普通惠民保产品的3-6倍，人均保费为普通惠民保项目的2倍。典型城市如广东珠海、上海、广东广州、山东淄博等五个城市平均参保率超过了35%。数据显示，以2021-2022年上海“沪惠保”家庭成员投保人数占比近55%，超6成北京“普惠健康保”用户为家人投保，日照“暧心保”、淄博“齐惠保”家庭参保率约为70%和60%”。可以看出，医保局支持下开放职工医保个人账户余额支付全家人的惠民保保费，成为惠民保是否成功运营的关键要素。[2]
惠民保产品发展中的利益相关方
惠民保产品推动中的相关利益方有：保险与再保险公司、医药和医疗器械生产企业、相关的第三方机构（Third Part Agency,TPA）、地方医保管理部门和普通居民（包括健康居民和患病居民）。商业健康保险行业与药械生产行业，本来是两个平行无交叉的行业。惠民保出现的更大背景是2009年新医改以来，政府在力抓医疗、医保和医药行业改革的同时，大力推动商业健康保险发展；从操作层面，惠民保这一名字的出现，是当年参与深圳大病保险业务的部分保险公司从业人员，进入了医药行业，或者一部分医药行业背景的人进入了保险业。在强调行业交叉的大背景下，他们希望将两个市场连接起来，创造商机。现对业务中的相关利益相关方分析如下：
1、保险公司和再保险公司
从产品和业务本身而言，这些公司积极性并不高。因为惠民保并没有遵循保费高低与健康风险相关，产品设计无法体现保险产品精算的原则；同时以地市为单位，狭小、分割和局限的产品市场容量对商业保险公司而言，惠民保并无吸引力。业务运营过程中，由于政府参与限制了产品的市场性和营利性，使其失去了商业健康险产品的基本属性，成为了一个公共产品。
2012年开始的城乡居民大病保险，参与经办的绝大多数险企，由于在业务运作中没有自主权，也没有设计和开发新产品的积极性，在实践中呈现了全国性的亏损状态，最后只是勉强支撑而已。
当然也有险企将城乡居民大病保险作为发展新客户的渠道，谋求其它方面的利益。行为虽可以理解，但背离了制度设计的初衷。政府支持的惠民保产品中的保险公司与再保险公司，地位与此前的城乡居民大病保险类似，对业务的营利性不抱期望，将其作为发展其它业务的渠道，这也是每个市场容量不过几千万元人民币的地市级惠民保产品，会出现多家保险公司共保、甚至后面还有再保险公司承保的局面。
前述发达省份省会城市的大保险公司坦称，惠民保产品挤掉了70%的百万医疗险的市场份额，但是保险公司并无利润，而例均保费1000元的百万医疗产品卖出1万份即可营利。
2、药品和高值医用耗材生产企业
对惠民保的期望则是将其视为地方的“准社会医疗保险”或“小医保”，作为进入社会医疗保险目录的前奏，当然这是由于地方政府或部门支持而造成的公信力假象。从另一个角度看，即便惠民保是商业健康保险产品，对医药和器械企业而言，仍然是开辟了一条自己产品被集团购买的渠道，所以具有创新性产品的药械企业努力将产品纳入地方惠民保的行为是完全可以理解的。
3、第三方机构(TPA)
是惠民保产品的创造者，也是业务链条中的推动者。这些机构的名称中几乎都含有科技公司字样，往往诞生于药品零售行业，或者后来进入药品零售行业，具有保险经纪公司的牌照。保险经纪公司属于保险中介机构，职能包括为被保险人设计保险方案，与保险公司商议达成保险协议；为保险公司招揽业务，向保险公司收取佣金；在保险市场上，为分出公司安排分保业务，向分入公司收取再保险佣金[3]。
4、普通民众
患病人群，基本上是传统商业健康保险排斥或增加保费的对象，既然政府背书的多数惠民保产品不允许有既往症、年龄和身体状况的限制，并实行低保费和高保额，无异于免费的社会福利。按照市场经济中每个人的行为都是趋利避害的理性经济人原理，患病人群是惠民保产品最坚定的追随者。但众所周知，天下没有免费的午餐，根据保险的大数法则，患病人群得到的医疗费用补偿来自于参保健康人群的保费。对健康人群而言，未来一年内80%以上的人不会发生住院；即便是发生常规住院，多数地区，85%、90%和95%以上的住院患者报销前的总医疗费用在2万元、3万元和4万元以内²，这些患者社会医疗保险报销后的个人自付医疗费用远远达不到惠民保2-3万元的免赔额。这样就必然形成保险“死亡螺旋”，即健康人群的参保率逐年降低，而患病人群的参保率居高不下，结果必然造成保费收入不足以抵偿赔付支出而终结。
5、政府医保部门
根据国务院机构设置的职能规定，各级医疗保障局的职能是做好社会医疗保险，银监会是对保险行业市场进行监督管理，保险行业协会则是保险行业的利益代表，几个部门都没有指导商业健康保险的职能，实际上也没有指导高度市场化的健康保险行业的能力，在该领域政府与市场的职能划分是很清晰的。
惠民保在一些参保率很高的省份，跟地方政府的支持力度有重要的关系，比如某经济发达省份，将惠民保参保率作为各地市医保工作的一项政绩指标去考核，各地市惠民保产品的参保率基本都在80%或90%以上，居于全国之首。有的地市惠民保的参保者一半人群的保费来自职工医保的个人账户，另一半人群的保费来自乡村集体经济代缴；一些基层政府为了完成惠民保参保率要求，采取了既往新农合提高参保率的做法，乡镇政府工作人员分工包村做工作，个别地方甚至要求中小学生在班级里实行惠民保参保家庭的接龙活动。
一些地方官员的说法是，国家医保局成立后实行全国医保待遇清单制度，地方政府不再拥有制订和调整社会医疗保险药品目录的权限（原来的医保乙类目录中地方政府可以决定30%的药品数量），为了有所作为，而将精力转向用政策和个人账户资金支持惠民保产品。
随着近些年社会医疗保险的发展，社会民众对社会医疗保障能力的期望值越来越高。地方医保部门为惠民保站台，要考虑因其公信力而需要承担的社会期望和压力。
6、相关利益方动机概括
TPA公司是惠民保产品的始作俑者和积极推进者，部分高值药械企业期望自己的产品有更好的销售而有积极性，保险公司和再保险公司则是站在可有可无的角度参与的，患大病人群因为个人保费低获益大而积极参与，健康参保人群会因为缴纳保费但不能获益而日渐萎缩，地方医保部门着眼短期政绩而忽略了很多长远问题。
惠民保推动中的法理问题
1、个人账户是否可以用于购买商业健康保险产品
长期以来，个人账户的功能与基金结余饱为诟病已经是业内共识；同时，整体上社会医疗保险补偿不足，尤其是城乡居民医保待遇过低，也是有目共睹，如此造成了个人账户基金闲置浪费与社会统筹基金不足并存的悖论。其实最简单有效的办法是取消个人账户，将基金并入社会统筹部分，但实践中对个人账户的改造一直步履蹒跚。在过去有关方面号召发展商业健康保险的大背景下，用个人账户基金购买商业健康保险也并不是新议题，只不过是鉴于“社会保险法”的限制而没有形成气候。
争论的焦点是个人账户资金到底是属于医保的钱还是个人的钱。1998年12月“国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国办发[1998]44号）”明确规定“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”，所以，法理上毫无疑义个人账户中的资金属于医保基金。
因此，用个人账户基金购买商业健康保险，如前所述，是违背“社会保险法”的。过去因为没有建立普通门诊统筹制度，个人账户基金被规定用于起付线以下、个人自付和自费部分的医疗费用，因而，医保部门没有对其进行有效管理。既往个人账户中基金为单位缴费的30%和个人缴费部分，2021年4月，“国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）”规定单位的缴费部分不再划入个人账户，今后随着门诊统筹制度的建立，个人账户的改造势在必行。另一方面，职工医保社会统筹基金中始终没有个人缴费，从医保制度未来发展看，这也是一个需要深入研究的重要问题。
2、社会医疗保险与商业健康险的关系
商业健康险保险的常见问题是逆选择性，身体健康的人不会购买保险，预计到有健康风险时才会去购买。为了避免该问题，健康保险公司设立了保费与健康风险关联，甚至一些疾病保险需要参保人出具健康体检结果才会出售。这是正常的市场经济现象和规律，保险方和被保险方作为理性经济人都有使自己的利益最大化的倾向。一旦购买了商业健康险，参保人会尽可能地去多使用医疗服务和健康保险，这是健康保险中的道德损害原理，这也是商业健康保险业务很少能赚钱的原因。1883年俾斯麦在德国建立了社会医疗保险制度，利用法律强制全体国民参保，避免了健康保险参保的逆选择；从全社会的角度，保障了国民的健康。这也使此后法律强制的社会医疗保险制度和国家卫生服务制度成为各国保障国民健康的不二之选。此后，商业健康保险实际上成了微不足道的补充，或者高收入人群的奢侈品。
商业健康保险是市场上的盈利主体，其经营活动是为了经济利益最大化，而社会保险则是社会利益最大化，实行医保基金现收现付，不追求医保基金结余。国际社会，政府和社会的精力都放在了社会医疗保险上，而商业健康保险则完全是市场的内容，除去保险监管部门的监管外，社会保险部门没有任何依据去参与，或者为其背书，这是违背政府职能的。
税优健康险应该是将社会保险功能赋予商业健康险产品的另一个案例。2015年5月，政府有关部门发文号召保险行业推出税优健康险产品，8月份出台保监会印发“个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法”，规定了很多有利于参保人利益的条款，但是由于税优健康险个人所得税税前扣除的手续繁琐、税优额度有限、保险公司营利难等因素，产品销售一直难以达到有关部门的期望，保险公司没有销售的积极性是原因之一。
3、中国医保的发展与政府职能
中国的社会医疗保险，无论是从国家层面还是省级、地市层面看，制度设计和资金利用效率都有很大的空间需要提高。2021年度全国社会医疗保险筹资总额为2.87万亿元，基金支出2.4万亿元，累计结余3.6万亿元，这里形成的谬论是：一方面医保基金结余浪费，另一方面参保人的医疗费用补偿不足而使其福利受到损害。如果医保部门不去解决重大问题，而去对参保人数和筹资额都非常有限、市场分散，筹资额不过几百万元到几千万元的商业健康险产品去背书和站台，背离了其作为政府部门的职能要求。
2022年7月，国家医保局、财政部和税务总局在医保发〔2022〕20号中明确提出，“2022年……，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元”。2021年全国城乡居民医保参保人数10.1亿元，人均保费964.1元，按此测算，2022年城乡居民医保筹资将新增600多亿元，人均筹资额超过1000元，总筹资将会超过1万亿元。无论是与城镇职工医保还是与城乡居民医保相比，惠民保产品无论是覆盖人群、筹资能力还是保障力度，几乎都微不足道。有法律强制、实现了人群全覆盖、筹资能力强大的社会医疗保险尚称基本医保，自愿参加、覆盖人数和筹资额度非常有限的城市定制型商业健康保险却号称惠民保，有悖常识。
惠民保产品未来的发展方向
惠民保来源于商业保险公司承办的城乡居民大病保险，产品设计参照商业保险中百万医疗产品的因素，其未来发展方向只有两个归途：
归途一，如果政府继续站台，就是第二个城乡居民大病保险，没有利润，商业保险公司甚至亏损严重。
归途二，如果政府不站台，就回归其百万医疗商业健康保险产品的本质，按照保险精算的原则去厘定费率和赔付原则。
所以，其未来的发展，不是成为类似城乡居民大病保险的社会医疗保险的一部分，就是回归商业健康保险的本质；不存在既是商业健康保险，又有社会医疗保险职能的产品，无论是从社会保障理论还是医疗保险的国际实践看，这样的夹生事物都是不可能的。
参考文献：
[1] 于保荣，贾宇飞，孔维政，等. 中国普惠式健康险的现状及未来发展建议[J]. 卫生经济研究 2021;38(4):3-8
[2] 龙格.2022年惠民保的四大热点及未来发展趋势[J],中国保险，2023(2):12-20.
[3] 张为民.保险词典[M].北京:人民武警出版社，2005:6.
¹ 来自龙格的众托帮资料整理。
² 作者2021-2022年国家医保局委托课题“基本医疗保险待遇保障项目设置研究报告”中的医保数据
原文刊登于《卫生经济研究》2023年第四期，本文基于原文略有改动。
撰稿｜于保荣，对外经济贸易大学保险学院教授
